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机动车商业保险的理赔-―交通事故保险理赔案小结[原创]

[转载请注明出自本人博客]

根据2006年6月保监会《机动车交通事故责任强制保险责任限额》的规定,交强险伤残赔偿限额为元人民币(2008年,保监会调整交强险责任限额为12.2万),机动车主为防范更高的赔偿责任,还需另外参加商业保险。

目前我国机动车商业保险责任限额有10万、20万、30万等不同档次,保险公司在限额内,根据被保险人在事故中所负的责任比例,承担保险责任。

本案是被保险人与保险公司之间因理赔引起的纠纷,笔者作为机动车主(被保险人)的代理人参与了仲裁审理,其中有几个问题具有典型意义,在此提出,共同讨论。

一、基本案情

2008年1月某日晚21时,机动车主李某与无号牌二轮摩托车相撞,摩托车主孙某死亡,造成重大交通事故。经交管部门认定,机动车主李某负事故主要责任,受害人孙某负事故次要责任。后李某与受害人家属在交管部门调解下,达成了赔偿协议,李某一次性支付受害人家属元赔偿金。

李某的机动车在某保险公司参加了交强险,另外参加了机动车商业保险,包括车损险、第三者责任保险及不计免赔特约险等,其中第三者责任保险限额10万元。李某向事故受害人赔偿后,向保险公司提出理赔申请,保险公司仅同意支付交强险元,车损险4500元左右,但拒绝足额支付第三者责任保险金元。

保险公司认为:首先,交通事故当事人之间的协商赔偿数额不是计算保险金的依据;其次,受害人居住在农村,是农村户口,赔偿数额应按农村户口计算,以此标准,保险公司应支付保险金约5万元。

双方因保险金支付数额产生分歧,根据保险合同约定的仲裁条款,机动车主申请了仲裁。经过审理,仲裁庭采纳了笔者的意见,支持了被保险人的请求,依法裁决保险公司支付被保险人保险金元。

二、保险金额的核定依据

事故发生后,双方就赔偿问题在交管部门主持下进行了调解,达成最终的赔偿协议。但该协议约定的赔偿数额并不能作为保险公司计算赔偿数额的依据。

该案中保险公司《机动车商业保险条款》第25条约定:“保险事故发生后,保险人按照国家有法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额”。因此,保险公司核定赔偿金额时,应以国家的规定为准,而不是以事故双方协商的赔偿数额为准。即意味着,事故双方约定的赔偿数额超过了国家标准的部分,则由当事人自己负责,保险公司以国家标准,不是以双方约定的赔偿数额为依据计算保险金额。我国计算人身损害赔偿是以2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》为主要依据,保险公司理赔时也以该司法解释为准。

三、郑州市市郊居民的户口

本案受害人住在郑州市郊农村,保险公司认为应是农民。但笔者在办案时,查到郑州市在2003年发布《郑州市人民政府关于户籍管理制度改革的通知》(郑政[2003]19号),郑州市已经取消二元化户口制度,郑州市民全部为城镇户口。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,应以城镇居民的收入水平计算对事故受害人的赔偿数额,并以此为基础计算保险金额。

四、保险金额的计算

机动车商业保险中,计算保险公司的保险金数额分为以下四个步骤。

第一步,计算责任人赔偿金额。如前所述,计算赔偿金额时,应以国家的规定为准,目前是以2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》为主要依据。在计算赔偿数额时,需要核定受害人的收入水平,应以受害人经常居住地统计机关公布的数据为准。

第二步,扣除交强险赔偿部分。《机动车商业保险条款》约定,被保险人因发生交通事故而承担的赔偿责任,保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负担赔偿。

第三步,按责任比例确定保险公司理赔责任。保险公司一般按以下比例确定赔偿责任:被保险机动车负主要事故责任的,事故责任比例为70%;被保险机动车负同等事故责任的,事故责任比例为50%;被保险机动车负次要事故责任的,事故责任比例为30%。赔偿金额减去交强险部分后,乘以责任比例,即是保险公司的赔偿责任数额。

第四步,保险金的确定。依据第三步计算的赔偿责任数额高于保险合同约定的最高保险金限额时,应以保险合同约定的最高保险金限额为准;赔偿责任数额低于保险合同约定的最高保险限额时,应以第三步计算的赔偿责任数额为准。

通过以上四步,最终确定保险公司实际赔付的保险金。

很多机动车主在理赔时,并不了解保险公司理赔的正确做法,保险公司说赔多少就赔多少,使机动车主的权利得不到全面保障。笔者通过本案的审理,对以上问题有了深刻认识,在此提出,供大家探讨,也给机动车主们提个醒,自己的权利要告自己维护,而维护自己权利的前提是知道自己享有什么权利。

二〇〇八年十月二十日