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病人安全目标查对、检查大全

病人安全目标查对、检查大全

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实施“病人安全目标”评价用表

目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性

目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

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1.1医院多部门共同联合制定准确确认病人身份的制度和程序。(按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容为准)

1.1.由医院多部门联合制定,准确确认病人身份的制度和程序。(有文件出示,表明是多部门共同协作制定,要求明确,做到全院同一个项目同一要求标准)

1.1.2健全与完善各科室(各部门)患者身份识别制度,并纳入各项服务流程之中。

1.1.3在制度和程序中,明确要求使用两种确认病人身份的方法,不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码。(所有医疗、护理、医技人员都应知晓,了解其执行到位程度,是否已经纳入工作流程之中)

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作

1.2.1医院有实施者应亲自与患者(或家属)沟通的制度与流程,有培训与教育,相关医护人员均知晓

1.2.2做到在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作(随机抽查手术与介入各五位在院患者,其是否知晓病历中记录的施术者与其面对面进行过沟通,知道相关的内容)

1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施(重点是执行力)

1.3.1急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录

1.3.2手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录

1.3.3产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室)

(对重点人群的执行力)

1.4.1 ICU(至少是无自主能力者)

1.4.2 CCU(至少是无自主能力者)

1.4.3 RICU(至少是无自主能力者)

1.4.4 SICU(至少是无自主能力者)

1.4.5 手术室(全麻)

1.4.6急诊抢救室(昏迷)

1.4.7新生儿科/室

1.5职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能,有记录

(督导重点部门、重点人群的执行力到位程度)

1.5.1医务处

1.5.2护理部

1.5.3门诊部

1.5.6其它职能部门

认定的评价结果:在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同),不汇总

评价中对达到“a”级条款的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”级条款的说明:

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条以上)

1.

2.

3.

记录者签名与日期


附件:目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1.2、1.1.3条款评价:

(1)内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准,

(2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果,汇总再填写结果

1.临床科室(至少检查十个临床科室)

a

b

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1.1开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。

1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍禁忌。

1.5输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

先复制本表副本,每个临床科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表

3.药房(含中、西药房)

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3.1调剂处方时

查对科别、姓名、年龄

查药品,对药名、剂型、规格、数量;

查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;

查用药合理性,对临床诊断。

3.2发药时

查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;

查对标签(药袋)与处方内容是否相符;

查对药品有无变质,是否超过有效期;

查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

先复制本表副本,每个药房用一张表,然后再将汇总结果填入上表

4.输血科

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4.1 血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。

使用条形码进行核对。

4.2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。

4.3血袋包装核查:

血站的名称及其许可证号;

献血者的姓名(或条形码)、血型;

血液品种;

采血日期及时期;

有效期及时间;

血袋编号(或条形码);

储存条件。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

5.检验科

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5.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量、标本质量。

5.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。

5.4检验后,查对目的、结果。

5.5发报告时,查对科别、病房。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

6.病理科

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6.1收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时,查对单位。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

7.医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)

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7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2检查时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏

7.4发报告时,查对科别、病房。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

先复制本表副本,每个科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表

8.理疗科及针灸室

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8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

9.供应室

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9.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度

9.2发器械包时,查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

10.特殊检查室(心电图、脑电图、内窥镜等部门)

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10.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房

评价中对达到“a”的说明

评价中对达到“e”的说明

改进意见与建议

先复制本表副本,每个科室用一张表,然后再将汇总结果填入上表


目标二、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱

目标二、建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

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2.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不得使用口头或电话通知的医嘱

2.1.1有医嘱制度与执行的流程(见到文件)

2.1.2护士知晓制度和程序(查问五名)

2.1.3医师知晓制度和程序(查问五名)

2.1.4执行后的时间记录准确,与实际相一致

2.1.5处方、医嘱、病历书写中使用的各种缩写,做到全院统一

2.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下),事后应准确记录

2.2.1医院有紧急情况下方可使用口头医嘱制度与执行的流程(见到文件)

2.2.2护士知晓制度和程序(查问10名,包括急诊、ICU、手术室、麻醉科等危重病人集中的科室)

2.2.3医师知晓制度和程序(查问10名,包括急诊、ICU、手术室、麻醉科等危重病人集中的科室)

2.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时,接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认后方可提供医师使用

2.3.1医院有对口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果的制度和程序(见到文件)

2.3.2护士知晓制度和程序(查问10名,包括急诊、ICU、手术室、麻醉科等危重病人集中的科室)

2.3.3医师知晓制度和程序(查问10名,包括急诊、ICU、手术室、麻醉科等危重病人集中的科室)

认定的评价结果:在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同),不汇总

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条以上)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


目标三、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

目标三、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

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3.1医院在围手术期管理制度中明确要求,择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

3.1.1有围手术期管理的规范/制度文件

3.1.2查阅骨科病历二份,从医嘱单中了解是否落实

3.1.3查阅普外科病历二份,从医嘱单中了解是否落实

3.1.4查阅泌尿外科病历二份,从医嘱单中了解是否落实

3.1.5查阅神经外科病历二份,从医嘱单中了解是否落实

3.2医院多部门共同联合制定与执行“手术部位识别标志制度”

3.2.1建立手术部位识别标志制度

3.2.2抽查骨科、神外手术在手术部位有识别标志

3.3多部门共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手术风险评估制度”与工作流程

3.3.1有由多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程文件明示

3.3.2医务处、护理部开展联合培训教育

3.3.3抽查相关医护人员均知晓

3.4实施“手术安全核查”工作流程(向当日手术的医师、麻醉、护士、病人了解、查看记录表)

3.4.1第一步:手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查

3.4.2第二步:麻醉医师负责皮肤切开之前(暂停)的安全核查

3.4.3第三步:手术护士负责患者出手术室之前(结束)的安全核查

3.5实施“手术风险评估制度” 工作流程(向当日手术的医师、麻醉、护士、病人了解、查看记录表)

3.5.1第一步:手术医师负责手术切口清洁程度的确认

3.5.2第二步:麻醉医师负责麻醉分级(ASA 分级) 的确认

3.5.3第三步:手术护士负责手术持续时间的确认,术后随访切口愈合的记录

3.6职能管理部门落实监管职能(重点是持续改进)

3.6.1医务处/科有监管的流程,记录中包有体现持续改进的内容/案例

3.6.2护理部有监管的流程,记录中包有体现持续改进的内容/案例

认定的评价结果:在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同),不汇总

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条以上)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


目标四、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求

目标四、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

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4.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

(重点:手卫生的依从性)

4.1.1 ICU

4.1.2 CCU

4.1.3 RICU

4.1.4 SICU

4.1.5急诊科

4.1.6 眼科

4.4.7口腔科

4.1.8各内镜室

4.1.9妇产科

4.1.10门诊处置室

4.1.11门诊注射室

4.1.12新生儿科/室

4.1.13感染管理部门、护理部、医务处有督查记录文件明示

4.1.14医院有手部卫生管理制度、实施规范和洗手设施配置规范文件明示

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性

(重点:无菌操作的依从性)

5.2.1 ICU

5.2.2 CCU

5.2.3 RICU

5.2.4 SICU

5.2.5急诊科

5.2.6眼科

5.2.7口腔科

5.2.8各内镜室

5.2.9妇产科

5.2.10门诊处置室

5.2.11门诊注射室

5.2.12新生儿科/室

5.2.13感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件(2008.1-12)

4.2.14医院有无菌操作管理制度、实施规范等文件明示

4.3器材。使用合格的无菌医疗器械

(器具、耗材)

4.3.1导管室:无菌医疗器械(器具、耗材)存放灭菌有效期

4.3.2手术室:无菌医疗器械(器具、耗材)存放灭菌有效期

4.3.3供应室:无菌医疗器械(器具、耗材)存放、菌有效期

4.3.4新生儿科/室:无菌医疗器械(器具、耗材)存放、灭菌有效期

4.3.5感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件(2008.1-12)

4.4环境。有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染控制的基本要求

4.4.1导管室:符合医院感染控制的基本要求,有环境消毒记录

4.4.2手术室:符合医院感染控制的基本要求,有环境消毒记录

4.4.3供应室:符合医院感染控制的基本要求,有环境消毒记录

4.4.4新生儿科/室:符合医院感染控制的基本要求,有环境消毒记录

4.4.5感染管理部门与护理部、医务处有督查记录文件

4.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

4.5.1手术后废弃物处理符合医院感染控制的规范

4.5.2医院感染管理部门的督查记录文件

认定的评价结果:在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同),不汇总

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条)

1.

2.

3.

记录者签名与日期

目标五、提高用药安全

目标五、提高用药安全

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

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NA

5.1诊疗区药柜内的药品管理

5.1.1药品存放、使用、限额、定期核查有相应规范

5.1.2存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求,严格管理和登记

5.1.3注射药、内服药与外用药应严格分开放置

5.2有误用风险的药品管理制度/规范(重点是执行力)

5.2.1高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品,必须单独存放,禁止与其它药品混合存放,且有醒目标志

5.2.2临床医护人员对药名、剂型、外观等相似或相近的药品具有识别技能(抽出十种药品,现场识别)

5.2.3药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息,规范药品名称与缩写标准

5.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序,且有签字证明(重点是执行力)

5.3.1有严格核对程序的文件

a.抽查内科十份病历

b.抽查外科十份病历

5.3.2医嘱单有签字、时间记录准确

a.抽查内科十份病历

b.抽查外科十份病历

5.4.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌(重点是执行力)

5.4.1住院:有药物配伍禁忌查询的途经(专门HIS系统中有药物配伍查询系统软件/表)

5.4.2门诊药房有审方(专门查询软件/人工检查)

5.4.3药学部门有缺陷的登记

5.4.4医务处有及时分析与反馈缺陷的流程,有记录

5.4.5护理部有及时分析与反馈缺陷的流程,有记录

5.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施(重点是执行力)

5.5.1内科病区1

5.5.2内科病区2

5.5.3外科病区1

5.5.4外科病区2

5.5.5门诊输液室

5.5.6急诊科输液室

5.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序,且有文字证明(重点是执行力)

5.6.1医院有药物不良反应的观察、报告制度和程序(见到文件)

5.6.2药学部门有药物不良反应登记文本

5.6.3药学部门有将药物不良反应的信息能及时向医师、护士通报的途径与记录(能用记录的案例证实执行力)

5.6.4医师知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序,并能及时获得通报的信息(查问五名)

5.6.5护士知晓药物不良反应的观察、报告制度和程序,并能及时获得通报的信息(查问五名)

5.7药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导(重点是执行力)

5.7.1药师能为护士提供服务(查问护士五名)

5.7.2药师能为医师提供服务(查问医师五名)

5.7.3药师能为住院患者提供服务(查问五名)

5.7.4药师能为门诊患者提供服务(查问五名)

认定的评价结果:在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同),不汇总

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条以上)

1.

2.

3.

记录者签名与日期


目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

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e

6.1 医院多部门共同联合制定检验科、病理及其它辅助部门“危急值”报告制度

6.1.1医院根据检验科、病理及其它辅助部门可提供服务能力和对象,针对报告途径、重点对象、报告项目等,由多部门共同联合制定制定出适合本单位的“危急值”报告制度。(见到文件)

6.1.2护士知晓制度和程序(查问五名)

6.1.3医师知晓制度和程序(查问五名)

6.1.4检验科人员知晓制度和程序(查问五名)

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

6.2.1检验人员为临床提供咨询服务

6.2.1 CCU 医师、护士获得服务

6.2.3 ICU 医师、护士获得服务

6.2.4 S ICU 医师、护士获得服务

6.2.5 RICU医师、护士获得服务

6.5.6手术/麻醉部门、护士医师获得服务。

6.5.7急诊科/抢救室医师、护士获得服务

6.5.8新生儿科/室

6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定

6.3.1检验科至少应包括有:血钙□、血钾□、血糖□、血气□、白细胞计数□、血小板计数□、凝血酶原时间□、活化部分凝血活酶时间□等

6.3.2 病理科的项目

6.3.3 其它辅助诊断部门的项目

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实

6.4.1检验科对属“危急值”报告的项目有分析前质量控制措施的文件

6.4.2病理科对属“危急值”报告的项目有分析前质量控制措施的文件

6.4.3其它辅助诊断部门对属“危急值”报告的项目有分析前质量控制措施的文件

6.4.4内科病房护士能知晓、能执行“标本采集与存放”的制度(查内科病房二名)

6.4.5外科病房护士能知晓、能执行“标本采集与存放”的制度(查外科病房二名)

6.4.6急诊护士能知晓、能执行“标本采集与存放”的制度(查急诊二名)

6.4.7门诊护士能知晓、能执行“标本采集与存放”的制度(查门诊二名)

6.4.8手术室护士能知晓、能执行“标本采集与存放”的制度(查手术室二名)

6.4.9接送标本接送人员储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实(查送与接各二名)

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条以上)

1.

2.

3.

4

5

记录者签名与日期


目标七、防范与减少患者跌倒事件的发生

目标七、防范与减少患者跌倒事件的发生

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

b

c

d

e

7.1对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

7.1.1在易发生跌倒的地方(卫生间、电梯)设置警示标识等办法防止患者跌倒

7.1.2在门诊等人员较多的场所有对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、挽扶、请人帮助等措施,对需要者可以获得这些服务

7.1.3在病床对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,有床档、走廊、卫生间有扶手等必要的设施

7.1.4、保洁中、保洁后潮湿地面有防滑及警示标志等措施

7.1.5发生跌倒、坠床等安全事件的应急处理的流程

7.2建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序

7.2.1建立有报告与伤情认定制度、程序的文件

7.2.2查床位使用率前三位--科室之一(落实情况)

7.2.3查床位使用率前三位--科室之二(落实情况)

7.2.4查床位使用率前三位--科室之三(落实情况)

7.2.5医务处、护理部、门诊部有监管及记录

7.3认真实施有效的患者坠床与跌倒防范制度与措施

7.3.1有防范制度与措施(见文件)

7.3.2查床位使用率前三位科室之一(落实情况)

7.3.3查床位使用率前三位科室之二(落实情况)

7.3.4查床位使用率前三位科室之三(落实情况)

7.3.5医务处、护理部、门诊部有监管及记录

7.4护理服务有适宜的人力资源保障,与服务对象的配置合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)

7.4.1门诊设有专门的导诊人员等服务人员及必要的服务设施(如轮椅、平车等)

7.4.2查床位使用率93%以上的前三位科室之一(开放床位数/当日在班护士数1:0.4)

7.4.3查床位使用率93%以上的前三位科室之二(开放床位数/当日在班护士数)

7.4.4查床位使用率93%以上的前三位科室之三(开放床位数/当日在班护士数)

7.5本年度发发生坠床与跌倒事件的例数

7.5.1跌倒事件的例数

例数

7.5.2坠床事件的例数

例数

7.5.3其它坠落事件的例数

例数

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


目标八、防范与减少患者压疮发生

目标八、防范与减少患者压疮发生

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

b

c

d

e

8.1建立压疮风险评估与报告制度和程序

8.2.1建立有风险评估与报告制度、程序的文件

8.2.2查床位使用率前三位--科室之一(落实情况)

8.2.3查床位使用率前三位--科室之二(落实情况)

8.2.4查床位使用率前三位--科室之三(落实情况)

8.2.5护理部有监管及记录

8.2认真实施有效的压疮防范制度与措施

8.2.1有防范制度与措施(见文件)

8.2.2查床位使用率前三位科室之一(落实情况)

8.2.3查床位使用率前三位科室之二(落实情况)

8.2.4查床位使用率前三位科室之三(落实情况)

8.2.5护理部有监管及记录

8.3有压疮诊疗与护理规范实施措施

8.3.1有诊疗与护理规范(见文件)

8.3.2查床位使用率前三位科室之一(落实情况)

8.3.3查床位使用率前三位科室之二(落实情况)

8.3.4查床位使用率前三位科室之三(落实情况)

8.3.5护理部有监管及记录

8.4护理服务有适宜的人力资源保障,与服务对象的配置合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)

5.4.2查床位使用率93%以上的前三位科室之一(开放床位数/当日在班护士数1:0.4)

8.4.3查床位使用率93%以上的前三位科室之二(开放床位数/当日在班护士数)

8.4.4查床位使用率93%以上的前三位科室之三(开放床位数/当日在班护士数)

8.5本年度发生压疮的例数

8.5.1外院带入本院的例数

例数

8.5.2本院发生的例数

例数

注意:本目标8.4条款与目标之七 7.4款项评价内容与结果完全相同,无需重复检查。

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


目标九、主动报告医疗安全(不良)事件

目标九、主动报告医疗安全(不良)事件

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

b

c

d

e

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施

9.1.1有制度(文件),有培训教育

9.1.2职能部有落实措施有专人管理

9.1.3医务人员能知晓(抽问医师、护士十名)

9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动

(重点是本次网上报告情况)

9.2.4医院已经参加卫生部医政司主办、中国医院协会承办的自愿、非处罚性的《医疗安全(不良)事件报告系统》的工作

9.2.2全院报告总例数(已报告 例)

(3)其中:医疗系统(已报告 例)

(4)其中:护理系统(已报告 例)

(5)其中:药学系统(已报告 例)

(6)其中:医技系统(已报告 例)

(7)其中:医院感染(已报告

(8)其中:其它系统(已报告

9.2.3报告例数与门诊人次、与出院人次之比

9.3.医院进行“医院安全文化”建设活动

9.3.1医院进行“医院安全文化”调查活动

9.3.2根据“医院安全文化”调查分析结果,开展相关培训教育活动,有记录

9.3.3鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例

9.4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

9.4.1制度方面改进

9.4.2管理机制方面改进

9.4.3培训与教育方面改进

9.4.4授权(个人高危技术操作)机制方面改进

9.4.5每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案★

认定的评价结果:除有具体数据要求之外,其它在对应框内打钩“√”即可。(各表评价结果认定方法相同)

特别说明:

出现以下情况之一者,本目标的评价结果均为“e”,即视为评价结果同样为“0”

①未参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动。

②虽然参加、而是“0”报告。

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“d”的说明

记录者签名与日期

评价中对达到“NA”的说明:

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


目标十、鼓励患者参与医疗安全

目标十、鼓励患者参与医疗安全

达标/符合程度小于60%或未执行

达标/符合程度大于60%

达标/符合程度大于70%

达标/符合程度大于80%

医院名称:

达标/符合程度大于90%

项目

评价内容与方法

评价结果

a

b

c

d

e

10.1针对患者的疾病诊疗信息,为患者(家属)提供相关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.1.1医院有为患者(家属)提供相关的健康知识教育及保护患者隐私的制度(文件),

10.1.2对员工进行健康知识教育的技能培训教育

10.1.3医务人员能知晓能掌握相关知识与技能(抽问医师、护士十名)

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时

10.2.1医院有邀请患者参与医疗安全管理的制度

10.2.2患者在接受手术前告知患者手术目的与风险、邀请患者参与手术部位的确认

10.2.3患者在接受介入诊疗、或有创性操作前告知患者诊疗目的与风险、邀请患者参与手术部位的确认

10.2.4患者在接受药物治疗时告知患者用药目的与可能的不良反应、邀请患者参与用药时的查对

10.2.5患者在接受辅助检查时,要告知如何配合检查、邀请患者参与部位的确认

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.3.1医师在诊疗时对病情有疑虑时,应告知患者提供真实的病情对医疗服务质量与安全的重要性

10.3.2护士在护理及时进行心理服务,应告知患者如何配合治疗的重要性

10.3.3医务人员能知晓能掌握保护患者隐私相关知识与技能(抽问医师、护士十名)

评价中对达到“a”的说明:

记录者签名与日期:

评价中对达到“e”的说明

记录者签名与日期

改进意见与建议:(本栏不可空白!至少提出三条)

1.

2.

3.

4.

5.

记录者签名与日期


CHA手术安全核查表-试行日期 科别 住院号 实施手术名称

1.患者麻醉手术前(开始)

2.皮肤切开之前(暂停)

3.患者离手术室之前(结束)

n手术医师、麻醉医师及护士共同确认

Ø患者身份ð

Ø手术部位ð

Ø手术方式ð

Ø知情同意ð

n手术部位标识

Ø是ð否ð

n麻醉安全检查完成ð

n血氧监测建立是ð否ð

n患者过敏史有ð无ð

n气道障碍或呼吸功能障碍

Ø有ð设备/提供支持ð

Ø无ð

n静脉通道建立完成

Ø是ð否ð

n皮肤完整性检查

Ø是ð否ð

n计划自体ð/ 异体输血ð

Ø是ð否ð

n假体ð/ 植入物ð/金属ð

Ø有ð无ð

n其它:有ð无ð

n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认

Ø患者身份ð

Ø手术部位ð

Ø手术方式ð

Ø手术体位ð

n手术风险预警:

手术医师陈述:预计手术时间ð

预计失血量ð

强调关注点ð

麻醉医师陈述:强调关注点ð

应对方案ð

手术护士陈述:物品灭菌合格ð

应对方案ð

仪器设备完好ð

n术前60分钟内给予预防性抗生素

Ø是ð否ð

n需要相关影像资料

Ø是ð否ð

n其它:有ð无ð

n手术医师、麻醉医师及护士共同确认

n记录实施手术的名称ð

n清点手术用物ð

数量正确ð

数量不正确ð(X-ray和签名ð)

n手术标本确认ð

患者姓名ð病案号ð

n皮肤完整性检查

是ð否ð

n引流管有ð无ð

n尿管有ð无ð

n其它管路:

n仪器设备需要检修是ð否ð

n病人去向:

ØPACUð

Ø回病房ð

ØICUð

n其它:有ð无ð

在与核对项目相应的框内“ð”打钩“√”即可完成!

手术医生签名:

麻醉师签名:

器械护士签名:

CHA手术风险评估表(试行)日期 科别 住院号 实施手术名称

1.手术切口清洁程度

2.麻醉分级(ASA分级)

3.手术持续时间

I类手术切口(清洁手术)

0

P1:正常的患者;除局部病变外,无系统性疾病

0

T1:手术在2.5小时内完成

0

手术野无污染;手术切口周边无炎症;

患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;

患者没有意识障碍。

P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病

0

T2:完成手术,超过3小时

1

随访:

切口甲级愈合

切口感染---浅层感染

深层感染

II类手术切口(相对清洁手术)

0

P3:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力

1

ð

上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;

患者进行气道、食道和/或尿道插管;

患者病情稳定;

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

ð

ð

P4:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全。

1

非预期再手术时间:月日时

ð

P5:病情危重,生命难以维持的濒死病人。

1

手术后死亡时间:月日时

ð

III类手术切口(清洁-污染手术)

1

P6:脑死亡的患者

1

ð

开放、新鲜且不干净的伤口;

前次手术后感染的切口;

手术中需采取消毒措施的切口

4.手术类别

1.浅层组织手术

ð

急诊手术

ð

2.深部组织手术

ð

进入手术室时间:月日时

IV类手术切口(污染手术)

1

3.器官手术

ð

出手术室时间:月日时

严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。

4.腔隙手术

ð

在与评价项目相应的框内“ð”打钩“√”后,分值相加即可完成!

手术医生签名:

麻醉医师签名:

巡回护士签名:

手术风险评估:手术切口清洁程度(分)+麻醉ASA分级(分)+手术持续时间(分)= 分,NNIS分级:0-ð1-ð2-ð3-ð